» Scan asli Surat permohonan baru (pertama kali) ditujukan kepada Kepala DPMPTSP ditandatangani di atas materai yang cukup
» Scan Asli KTP Pemohon
» Scan Asli NPWP Pemohon
» Scan Asli Ijazah atau scan asli fotocopy ijazah yang dilegalisir
» Scan asli STR
» Scan Asli Pas Foto Pemohon berwarna terbaru, berlatar belakang merah (format file .jpeg)
» Scan Asli Sertifikat Kompetensi (untuk pemohon yang telah lulus pendidikan formal dan memiliki ijazah, telah memiliki STR berlaku seumur hidup, namun tidak melaksanakan praktik selama lebih dari 5 (lima) tahun sejak tanggal kelulusan)
» Scan asli Surat Pernyataan mempunyai tempat praktik ditandatangan oleh pemohon dan pimpinan fasilitas di atas materai yang cukup (untuk permohonan praktik mandiri, pimpinan fasilitas yang menandatangan adalah Kepala Puskesmas wilayah tempat kedudukan praktik)
» Scan Asli Surat Pernyataan keabsahan dokumen yang di upload dan ditandatangan di atas materai cukup
» Scan Asli KTP Pemohon
» Scan Asli NPWP Pemohon
» Scan Asli Ijazah atau scan asli fotocopy ijazah yang dilegalisir
» Scan asli STR
» Scan Asli Pas Foto Pemohon berwarna terbaru, berlatar belakang merah (format file .jpeg)
» Scan Asli Sertifikat Kompetensi (untuk pemohon yang telah lulus pendidikan formal dan memiliki ijazah, telah memiliki STR berlaku seumur hidup, namun tidak melaksanakan praktik selama lebih dari 5 (lima) tahun sejak tanggal kelulusan)
» Scan asli Surat Pernyataan mempunyai tempat praktik ditandatangan oleh pemohon dan pimpinan fasilitas di atas materai yang cukup (untuk permohonan praktik mandiri, pimpinan fasilitas yang menandatangan adalah Kepala Puskesmas wilayah tempat kedudukan praktik)
» Scan Asli Surat Pernyataan keabsahan dokumen yang di upload dan ditandatangan di atas materai cukup
Catatan :
» Scan asli Surat permohonan Perpanjangan izin praktik kesatu, kedua atau ketiga ditujukan kepada Kepala DPMPTSP ditandatangani di atas materai yang cukup
» Scan Asli KTP Pemohon
» Scan Asli NPWP Pemohon
» Scan Asli Ijazah atau scan asli fotocopy ijazah yang dilegalisir
» Scan asli STR
» Scan Asli Pas Foto Pemohon berwarna terbaru, berlatar belakang merah (format file .jpeg)
» Scan Asli Bukti Kecukupan SKP
» Scan Asli Surat Pernyataan Kecukupan SKP ditandatangan di atas materai cukup
» Scan asli SIP yang telah dimiliki dan masih berlaku
» Scan asli Surat Pernyataan mempunyai tempat praktik ditandatangan oleh pemohon dan pimpinan fasilitas di atas materai yang cukup (untuk permohonan praktik mandiri, pimpinan fasilitas yang menandatangan adalah Kepala Puskesmas wilayah tempat kedudukan praktik)
» Scan Asli Surat Pernyataan keabsahan dokumen yang di upload dan ditandatangan di atas materai cukup
» Scan Asli KTP Pemohon
» Scan Asli NPWP Pemohon
» Scan Asli Ijazah atau scan asli fotocopy ijazah yang dilegalisir
» Scan asli STR
» Scan Asli Pas Foto Pemohon berwarna terbaru, berlatar belakang merah (format file .jpeg)
» Scan Asli Bukti Kecukupan SKP
» Scan Asli Surat Pernyataan Kecukupan SKP ditandatangan di atas materai cukup
» Scan asli SIP yang telah dimiliki dan masih berlaku
» Scan asli Surat Pernyataan mempunyai tempat praktik ditandatangan oleh pemohon dan pimpinan fasilitas di atas materai yang cukup (untuk permohonan praktik mandiri, pimpinan fasilitas yang menandatangan adalah Kepala Puskesmas wilayah tempat kedudukan praktik)
» Scan Asli Surat Pernyataan keabsahan dokumen yang di upload dan ditandatangan di atas materai cukup
Catatan :