» Scan Asli Surat Permohonan Izin Praktik (ditujukan kepada Kepala DPMPTSP Kab. Bandung ditandatangan diatas materai cukup) (Download format dokumen disini)
» Scan Asli KTP Pemohon
» Scan Asli NPWP Pemohon
» Scan Asli Ijazah atau scan asli fotocopy ijazah yang dilegalisir
» Scan Asli Pas Foto Pemohon berwarna terbaru, berlatar belakang merah (format file .jpeg) (Download format dokumen disini)
» Scan Asli Surat keterangan sehat yang terbaru dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik (jangka waktu surat maksimal 3 bulan)
» Scan Asli Surat Keterangan / Persetujuan Pimpinan Fasilitasi Bagi Dokter dan Dokter Gigi atau Spesialis Yang Bekerja Pada Instansi / Fasilitas Pelayanan Kesehatan Lain Yang Di Cap dan Di Tandatangani Oleh Pimpinan (Download format dokumen disini)
» Scan asli STR
» Scan Asli Surat Keputusan dari Kementerian Kesehatan/ Provinsi tentang daftar penempatan internship
» Scan asli Surat Pernyataan mempunyai tempat praktik, atau Surat Keterangan dari fasilitas pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya
» Scan asli Surat Pernyataan Keabsahan Dokumen Yang Ditandatangani Diatas Materai cukup (Download format dokumen disini)
» Scan Asli KTP Pemohon
» Scan Asli NPWP Pemohon
» Scan Asli Ijazah atau scan asli fotocopy ijazah yang dilegalisir
» Scan Asli Pas Foto Pemohon berwarna terbaru, berlatar belakang merah (format file .jpeg) (Download format dokumen disini)
» Scan Asli Surat keterangan sehat yang terbaru dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik (jangka waktu surat maksimal 3 bulan)
» Scan Asli Surat Keterangan / Persetujuan Pimpinan Fasilitasi Bagi Dokter dan Dokter Gigi atau Spesialis Yang Bekerja Pada Instansi / Fasilitas Pelayanan Kesehatan Lain Yang Di Cap dan Di Tandatangani Oleh Pimpinan (Download format dokumen disini)
» Scan asli STR
» Scan Asli Surat Keputusan dari Kementerian Kesehatan/ Provinsi tentang daftar penempatan internship
» Scan asli Surat Pernyataan mempunyai tempat praktik, atau Surat Keterangan dari fasilitas pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya
» Scan asli Surat Pernyataan Keabsahan Dokumen Yang Ditandatangani Diatas Materai cukup (Download format dokumen disini)
Catatan :
Untuk perpindahan tempat praktik harus diterbitkan izin baru dengan mencabut izin praktik yang sudah tidak digunakan terlebih dahulu.
Sesuai SE Menkes Nomor HK.02.01/Menkes/6/2024 Tentang Penyelenggaraan Perizinan Bagi Tenaga Medis dan Tenaga Kesehatan Pasca Terbitnya Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2023 Tentang Kesehatan :
Perizinan baru
Perpanjangan perizinan
Perizinan baru
- Permohonan penerbitan SIP untuk pertama kali dengan STR lama yang masih berlaku/ STR seumur hidup
- Tenaga Medis dan Tenaga Kesehatan telah memiliki STR yang berlaku seumur hidup namun tidak pernah praktik lebih dari 5 (lima) tahun terhitung sejak sebelum Undang-Undang Nomor 17 2023 Tentang Kesehatan diundangkan
Perpanjangan perizinan
- Tenaga medis dan Tenaga Kesehatan yang telah memiliki SIP dan akan mengajukan permohonan perpanjangan SIP
- Tenaga Medis dan Tenaga Kesehatan yang telah memiliki STR lama yang masih berlaku/ STR seumur hidup dan akan mengajukan permohonan penerbitan SIP ke-2 dan/ atau SIP ke-3