» Surat permohonan Izin Aktivitas Rumah Sakit Pemerintah (Non BLUD) yang di tujukan ke Kepala DPMPTSP dan ditandatangan diatas materai yang cukup (pemohon dapat dilakukan oleh perseorangan atau non perseorangan bukan perseroan terbatas
» Scan Asli KTP Direktur/ Penanggung Jawab Rumah Sakit
» Scan Asli NPWP Direktur/Penanggung Jawab Rumah Sakit
» Scan asli Badan Hukum Publik (Surat Keputusan/Penunjukan/Pengesahan SOTK dari institusi induk/pusat)
» Profil Rumah sakit meliputi: Visi dan Misi; Lingkup Kegiatan; Rencana Strategi; Struktur Organisasi Rumah Sakit; Perencanaan pemenuhan ketersediaan Tenaga Kesehatan dan Tenaga Non Kesehatan terhadap jumlah, spesialisasi dan kualifikasi Sumber Daya Manusia dan Perencanaan kebutuhan sarana, prasarana dan alat kesehatan terhadap jumlah, jenis dan spesifikasi
» Scan asli dokumen komitmen untuk melakukan akreditasi oleh Lembaga Akreditasi Rumah Sakit untuk Rumah Sakit Baru; (untuk Rumah Sakit Lama upload Akreditasi akreditasi oleh Lembaga Akreditasi Rumah Sakit)
» Scan asli Surat Keterangan kesesuaian peruntukan lokasi dan lahan serta pertimbangan kebutuhan Rumah Sakit dari Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota setempat
» Durasi pemenuhan standar oleh pelaku usaha untuk perizinan baru selama 2 (dua) tahun, sejak NIB terbit. (Scan asli Persyaratan Dasar Perizinan Klinik (Dokumen PKKPR/KKKPR/IZIN LOKASI/SKKR/ITR, Persetujuan Lingkungan/SPPL/DOK.LINGKUNGAN, PBG/IMB dan SLF)
» Scan Asli Surat Pernyataan keabsahan dokumen yang di upload dan ditandatangan di atas materai cukup
» Scan Asli KTP Direktur/ Penanggung Jawab Rumah Sakit
» Scan Asli NPWP Direktur/Penanggung Jawab Rumah Sakit
» Scan asli Badan Hukum Publik (Surat Keputusan/Penunjukan/Pengesahan SOTK dari institusi induk/pusat)
» Profil Rumah sakit meliputi: Visi dan Misi; Lingkup Kegiatan; Rencana Strategi; Struktur Organisasi Rumah Sakit; Perencanaan pemenuhan ketersediaan Tenaga Kesehatan dan Tenaga Non Kesehatan terhadap jumlah, spesialisasi dan kualifikasi Sumber Daya Manusia dan Perencanaan kebutuhan sarana, prasarana dan alat kesehatan terhadap jumlah, jenis dan spesifikasi
» Scan asli dokumen komitmen untuk melakukan akreditasi oleh Lembaga Akreditasi Rumah Sakit untuk Rumah Sakit Baru; (untuk Rumah Sakit Lama upload Akreditasi akreditasi oleh Lembaga Akreditasi Rumah Sakit)
» Scan asli Surat Keterangan kesesuaian peruntukan lokasi dan lahan serta pertimbangan kebutuhan Rumah Sakit dari Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota setempat
» Durasi pemenuhan standar oleh pelaku usaha untuk perizinan baru selama 2 (dua) tahun, sejak NIB terbit. (Scan asli Persyaratan Dasar Perizinan Klinik (Dokumen PKKPR/KKKPR/IZIN LOKASI/SKKR/ITR, Persetujuan Lingkungan/SPPL/DOK.LINGKUNGAN, PBG/IMB dan SLF)
» Scan Asli Surat Pernyataan keabsahan dokumen yang di upload dan ditandatangan di atas materai cukup
Catatan :
» Scan asli dokumen Izin Berusaha Aktivitas Rumah Sakit Pemerintah yang masih berlaku
» Scan asli dokumen bukti Akreditasi
» Scan asli dokumen Self assessment Rumah Sakit yang meliputi jenis pelayanan, sumber daya manusia, fasilitas kesehatan, peralatan dan sarana penunjang
» Scan asli dokumen kalibrasi untuk alat kesehatan yang wajib kalibrasi
» Durasi pemenuhan persyaratan oleh pelaku usaha selama 6 (enam) bulan, terhitung sejak diterbitkannya izin perpanjangan aktivitas Rumah Sakit.
» Scan asli dokumen bukti Akreditasi
» Scan asli dokumen Self assessment Rumah Sakit yang meliputi jenis pelayanan, sumber daya manusia, fasilitas kesehatan, peralatan dan sarana penunjang
» Scan asli dokumen kalibrasi untuk alat kesehatan yang wajib kalibrasi
» Durasi pemenuhan persyaratan oleh pelaku usaha selama 6 (enam) bulan, terhitung sejak diterbitkannya izin perpanjangan aktivitas Rumah Sakit.
Catatan :
» Scan asli Dokumen Izin Berusaha Rumah Sakit yang masih berlaku
» Scan asli Dokumen surat pernyataan penggantian badan hukum, nama Rumah Sakit, kepemilikan modal, jenis Rumah Sakit, klasifikasi Rumah Sakit, dan/atau alamat Rumah Sakit, yang ditandatangani pemilik Rumah Sakit;
» Scan asli dokumen perubahan NIB
» Scan asli dokumen Self assessment Rumah Sakit yang meliputi jenis pelayanan, sumber daya manusia, fasilitas kesehatan, peralatan dan sarana penunjang
» Scan asli Dokumen surat pernyataan penggantian badan hukum, nama Rumah Sakit, kepemilikan modal, jenis Rumah Sakit, klasifikasi Rumah Sakit, dan/atau alamat Rumah Sakit, yang ditandatangani pemilik Rumah Sakit;
» Scan asli dokumen perubahan NIB
» Scan asli dokumen Self assessment Rumah Sakit yang meliputi jenis pelayanan, sumber daya manusia, fasilitas kesehatan, peralatan dan sarana penunjang
Catatan :