» Surat permohonan Aktivitas Klinik Pemerintah yang di tujukan ke Kepala DPMPTSP dan ditandatangan diatas materai yang cukup (pemohon dapat dilakukan oleh perseorangan atau non perseorangan bukan perseroan terbatas)
» Scan asli KTP Penanggung jawab Klinik
» Scan Asli NPWP Klinik
» Scan asli Badan Hukum Publik (Surat Keputusan/ Penunjukan/ Pengesahan SOTK dari Institusi Induk)
» Scan asli dokumen profil klinik (meliputi Nama dan Alamat lengkap, Visi, Misi, Struktur Organisasi, Waktu Penyelenggaraan Klinik
» Scan asli dokumen Self assessment Klinik (meliputi Kemampuan Pelayanan Klinik, Pelayanan Penunjang Medik (Kefarmasian dan Laboratorium), Pemenuhan persyaratan sarana, prasarana, peralatan dan SDM
» Durasi Pemenuhan standar oleh pelaku usaha untuk perizinan baru selama 3 (Tiga) Bulan, sejak NIB terbit
» Scan Asli Surat Pernyataan Keabsahan Dokumen yang ditandatangan diatas materai cukup (Untuk yang berbadan hukum di atas kop perusahaan dan di cap perusahaan)
» Scan asli KTP Penanggung jawab Klinik
» Scan Asli NPWP Klinik
» Scan asli Badan Hukum Publik (Surat Keputusan/ Penunjukan/ Pengesahan SOTK dari Institusi Induk)
» Scan asli dokumen profil klinik (meliputi Nama dan Alamat lengkap, Visi, Misi, Struktur Organisasi, Waktu Penyelenggaraan Klinik
» Scan asli dokumen Self assessment Klinik (meliputi Kemampuan Pelayanan Klinik, Pelayanan Penunjang Medik (Kefarmasian dan Laboratorium), Pemenuhan persyaratan sarana, prasarana, peralatan dan SDM
» Durasi Pemenuhan standar oleh pelaku usaha untuk perizinan baru selama 3 (Tiga) Bulan, sejak NIB terbit
» Scan Asli Surat Pernyataan Keabsahan Dokumen yang ditandatangan diatas materai cukup (Untuk yang berbadan hukum di atas kop perusahaan dan di cap perusahaan)
Catatan :
» Surat permohonan Aktivitas Klinik Pemerintah yang di tujukan ke Kepala DPMPTSP dan ditandatangan diatas materai yang cukup (pemohon dapat dilakukan oleh perseorangan atau non perseorangan bukan perseroan terbatas)
» Scan asli KTP Penanggung jawab Klinik
» Scan Asli NPWP Klinik
» Scan asli dokumen Sertifikat standar usaha Klinik atau Surat Izin operasional Klinik sebelumnya yang masih berlaku
» Scan asli dokumen Self assessment Klinik (meliputi Kemampuan Pelayanan Klinik, Pelayanan Penunjang Medik (Kefarmasian dan Laboratorium), Pemenuhan persyaratan sarana, prasarana, peralatan dan SDM
» Scan Asli Surat Pernyataan Keabsahan Dokumen yang ditandatangan diatas materai cukup (Untuk yang berbadan hukum di atas kop perusahaan dan di cap perusahaan)
» Scan asli KTP Penanggung jawab Klinik
» Scan Asli NPWP Klinik
» Scan asli dokumen Sertifikat standar usaha Klinik atau Surat Izin operasional Klinik sebelumnya yang masih berlaku
» Scan asli dokumen Self assessment Klinik (meliputi Kemampuan Pelayanan Klinik, Pelayanan Penunjang Medik (Kefarmasian dan Laboratorium), Pemenuhan persyaratan sarana, prasarana, peralatan dan SDM
» Scan Asli Surat Pernyataan Keabsahan Dokumen yang ditandatangan diatas materai cukup (Untuk yang berbadan hukum di atas kop perusahaan dan di cap perusahaan)
Catatan :
» Surat permohonan Aktivitas Klinik Pemerintah yang di tujukan ke Kepala DPMPTSP dan ditandatangan diatas materai yang cukup (pemohon dapat dilakukan oleh perseorangan atau non perseorangan bukan perseroan terbatas)
» Scan asli KTP Penanggung jawab Klinik
» Scan Asli NPWP Klinik
» Scan asli Izin Berusaha Klinik yang masih berlaku
» Scan asli Surat pernyataan penggantian badan hukum, nama klinik, kepemilikan modal, jenis Klinik, dan / atau alamat Klinik, yang ditandatangani pemilik Klinik
» Scan asli dokumen Self assessment Klinik (meliputi Kemampuan Pelayanan Klinik, Pelayanan Penunjang Medik (Kefarmasian dan Laboratorium), Pemenuhan persyaratan sarana, prasarana, peralatan dan SDM
» Scan Asli Surat Pernyataan Keabsahan Dokumen yang ditandatangan diatas materai cukup (Untuk yang berbadan hukum di atas kop perusahaan dan di cap perusahaan)
» Scan asli KTP Penanggung jawab Klinik
» Scan Asli NPWP Klinik
» Scan asli Izin Berusaha Klinik yang masih berlaku
» Scan asli Surat pernyataan penggantian badan hukum, nama klinik, kepemilikan modal, jenis Klinik, dan / atau alamat Klinik, yang ditandatangani pemilik Klinik
» Scan asli dokumen Self assessment Klinik (meliputi Kemampuan Pelayanan Klinik, Pelayanan Penunjang Medik (Kefarmasian dan Laboratorium), Pemenuhan persyaratan sarana, prasarana, peralatan dan SDM
» Scan Asli Surat Pernyataan Keabsahan Dokumen yang ditandatangan diatas materai cukup (Untuk yang berbadan hukum di atas kop perusahaan dan di cap perusahaan)
Catatan :