» Scan Asli Surat permohonan Izin Penyelenggaraan Griya Sehat ditujukan kepada Kepala DPMPTSP ditandatangani di atas materai cukup
» Scan asli KTP penanggungjawab yang masih berlaku (harus tenaga kesehatan tradisonal memiliki SIPTKT atau oleh dokter yang memiliki kewenangan tambahan di bidang kesehatan tradisional komplementer yang diakui oleh pemerintah)
» Scan asli NPWP badan usaha/ badan hukum
» Scan asli surat pernyataan kesediaan sebagai penanggung jawab
» Scan Asli Profil Griya sehat yang meliputi Bangunan, ruangan serta lokasi berikut scan asli denah ruang pelayanan dan peta lokasi, struktur organisasi dan ketenagaan, sarana dan prasarana, peralatan serta jenis pelayanan yang diberikan
» Scan asli SIPTKT yang tegabung dalam Griya Sehat
» Scan Asli Surat Pernyataan keabsahan dokumen yang di upload dan ditandatangan di atas materai cukup
» Scan asli KTP penanggungjawab yang masih berlaku (harus tenaga kesehatan tradisonal memiliki SIPTKT atau oleh dokter yang memiliki kewenangan tambahan di bidang kesehatan tradisional komplementer yang diakui oleh pemerintah)
» Scan asli NPWP badan usaha/ badan hukum
» Scan asli surat pernyataan kesediaan sebagai penanggung jawab
» Scan Asli Profil Griya sehat yang meliputi Bangunan, ruangan serta lokasi berikut scan asli denah ruang pelayanan dan peta lokasi, struktur organisasi dan ketenagaan, sarana dan prasarana, peralatan serta jenis pelayanan yang diberikan
» Scan asli SIPTKT yang tegabung dalam Griya Sehat
» Scan Asli Surat Pernyataan keabsahan dokumen yang di upload dan ditandatangan di atas materai cukup
Catatan :
·
Griya Sehat
merupakan fasilitas pelayanan kesehatan tradisional yang digunakan oleh
paling sedikit dua orang Tenaga Kesehatan Tradisional profesi atau satu orang Tenaga
Kesehatan Tradisional profesi dan satu
orang Tenaga Kesehatan Tradisional vokasi.
·
Perubahan izin penyelenggaraan harus dilakukan
apabila terjadi : perubahan nama;
perubahan jenis badan hukum;
dan/atau perubahan alamat dan tempat