» Scan Asli Surat Permohonan Izin Praktik (ditujukan kepada Kepala DPMPTSP Kab. Bandung ditandatangan diatas materai cukup) (Download format dokumen disini)
» Scan Asli KTP
» Scan Asli NPWP
» Scan Asli STR internship yang diterbitkan oleh KKI
» Scan Asli Pas Foto Pemohon berwarna terbaru, berlatar belakang merah (format file .jpeg) (Download format dokumen disini)
» Scan Asli Surat keterangan sehat yang terbaru dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik (jangka waktu surat maksimal 3 bulan)
» Scan Asli Surat Keputusan dari Kementerian Kesehatan/ Provinsi tentang daftar penempatan internship
» Scan Asli Surat rekomendasi dari organisasi profesi, sesuai tempat praktik
» Scan Asli Surat Keterangan / Persetujuan Pimpinan Fasilitasi Bagi Dokter dan Dokter Gigi atau Spesialis Yang Bekerja Pada Instansi / Fasilitas Pelayanan Kesehatan Lain Yang Di Cap dan Di Tandatangani Oleh Pimpinan (Download format dokumen disini)
» Scan asli Surat Pernyataan Keabsahan Dokumen Yang Ditandatangani Diatas Materai cukup (Download format dokumen disini)
» Scan Asli KTP
» Scan Asli NPWP
» Scan Asli STR internship yang diterbitkan oleh KKI
» Scan Asli Pas Foto Pemohon berwarna terbaru, berlatar belakang merah (format file .jpeg) (Download format dokumen disini)
» Scan Asli Surat keterangan sehat yang terbaru dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik (jangka waktu surat maksimal 3 bulan)
» Scan Asli Surat Keputusan dari Kementerian Kesehatan/ Provinsi tentang daftar penempatan internship
» Scan Asli Surat rekomendasi dari organisasi profesi, sesuai tempat praktik
» Scan Asli Surat Keterangan / Persetujuan Pimpinan Fasilitasi Bagi Dokter dan Dokter Gigi atau Spesialis Yang Bekerja Pada Instansi / Fasilitas Pelayanan Kesehatan Lain Yang Di Cap dan Di Tandatangani Oleh Pimpinan (Download format dokumen disini)
» Scan asli Surat Pernyataan Keabsahan Dokumen Yang Ditandatangani Diatas Materai cukup (Download format dokumen disini)
Catatan :