» Scan Asli Surat permohonan persetujuan pemenuhan komitmen izin operasional/ komersial izin Lab Klinik Umum & Khusus ditujukan kepada Kepala DPMPTSP ditandatangan di atas materai cukup (Download format dokumen disini)
» Scan Asli KTP
» Scan Asli NPWP
» Scan Asli Pemenuhan komitmen izin prasarana usaha (Notifikasi izin lokasi, izin lingkungan, IMB, SLF dari OSS yang telah disetujui)
» Profil Laboratorium Klinik (Meliputi Jenis Pelayanan, Sumber Daya Manusia, Sarana Prasarana dan Peralatan yang beradarkan Standar Laboratorium Klinik dengan ketentuan peraturan perundang - undangan)
» Scan Asli Surat Pernyataan Keabsahan Dokumen yang ditandatangan diatas materai cukup (Untuk yang berbadan hukum di atas kop perusahaan dan di cap perusahaan) (Download format dokumen disini)
» Scan Asli KTP
» Scan Asli NPWP
» Scan Asli Pemenuhan komitmen izin prasarana usaha (Notifikasi izin lokasi, izin lingkungan, IMB, SLF dari OSS yang telah disetujui)
» Profil Laboratorium Klinik (Meliputi Jenis Pelayanan, Sumber Daya Manusia, Sarana Prasarana dan Peralatan yang beradarkan Standar Laboratorium Klinik dengan ketentuan peraturan perundang - undangan)
» Scan Asli Surat Pernyataan Keabsahan Dokumen yang ditandatangan diatas materai cukup (Untuk yang berbadan hukum di atas kop perusahaan dan di cap perusahaan) (Download format dokumen disini)
Catatan :
- Pemenuhan Komitmen oleh Pelaku Usaha untuk memperoleh Izin Operasional Laboratorium Klinik yang berlaku efektif harus dilakukan paling lama 1 (satu) bulan terhitung sejak memperoleh NIB
- Rekomendasi teknis dari Dinas Kesehatan difasilitasi oleh DPMPTSP dan menjadi bagian dari proses penerbitan izin
- Lab klinik umum dan khusus diselenggarakan oleh Badan Hukum (dikecualikan Lab klinik milik Pemerintah Pusat atau Pemerintah Daerah)
- Dalam hal tidak melakukan perpanjangan izin Lab klinik yang bersangkutan harus menghentikan kegiatan
» Scan Asli Surat permohonan perpanjangan izin operasional/ komersial izin Lab Klinik Umum & Khusus ditujukan kepada Kepala DPMPTSP ditandatangan di atas materai cukup (Download format dokumen disini)
» Scan Asli KTP
» Scan Asli NPWP
» Scan Asli Pemenuhan komitmen izin prasarana usaha (Notifikasi izin lokasi, izin lingkungan, IMB, SLF dari OSS yang telah disetujui)
» Profil Laboratorium Klinik (Meliputi Jenis Pelayanan, Sumber Daya Manusia, Sarana Prasarana dan Peralatan yang beradarkan Standar Laboratorium Klinik dengan ketentuan peraturan perundang - undangan)
» Scan Asli Izin Lama
» Scan Asli Surat Pernyataan Keabsahan Dokumen yang ditandatangan diatas materai cukup (Untuk yang berbadan hukum di atas kop perusahaan dan di cap perusahaan) (Download format dokumen disini)
» Scan Asli KTP
» Scan Asli NPWP
» Scan Asli Pemenuhan komitmen izin prasarana usaha (Notifikasi izin lokasi, izin lingkungan, IMB, SLF dari OSS yang telah disetujui)
» Profil Laboratorium Klinik (Meliputi Jenis Pelayanan, Sumber Daya Manusia, Sarana Prasarana dan Peralatan yang beradarkan Standar Laboratorium Klinik dengan ketentuan peraturan perundang - undangan)
» Scan Asli Izin Lama
» Scan Asli Surat Pernyataan Keabsahan Dokumen yang ditandatangan diatas materai cukup (Untuk yang berbadan hukum di atas kop perusahaan dan di cap perusahaan) (Download format dokumen disini)
Catatan :
- Pemenuhan Komitmen oleh Pelaku Usaha untuk memperoleh Izin Operasional Laboratorium Klinik yang berlaku efektif harus dilakukan paling lama 1 (satu) bulan terhitung sejak memperoleh NIB
- Rekomendasi teknis dari Dinas Kesehatan difasilitasi oleh DPMPTSP dan menjadi bagian dari proses penerbitan izin
- Lab klinik umum dan khusus diselenggarakan oleh Badan Hukum (dikecualikan Lab klinik milik Pemerintah Pusat atau Pemerintah Daerah)
- Dalam hal tidak melakukan perpanjangan izin Lab klinik yang bersangkutan harus menghentikan kegiatan