» Scan Asli Surat Permohonan Persetujuan Pemenuhan Komitmen Izin Operasional Klinik ditujukan kepada Kepala DPMPTSP ditandatangan diatas materai cukup (Download format dokumen disini)
» Scan Asli KTP
» Scan Asli NPWP
» Scan Asli Pemenuhan komitmen izin prasarana usaha (Notifikasi izin lokasi, izin lingkungan, IMB, SLF dari OSS yang telah disetujui)
» Scan Asli Profil Klinik yang akan didirikan meliputi pengorganisasian, lokasi, bangunan, prasarana, ketenagaan, peralatan, kefarmasian, laboratorium, serta pelayanan yang diberikan
» Rekap sumber daya manusia (Lampiran Izin Praktik/ Kerja) dan Rekap Sarana, Prasarana Peralatan tersendiri
» Scan Asli Surat Pernyataan Keabsahan Dokumen yang ditandatangan diatas materai cukup (Untuk yang berbadan hukum di atas kop perusahaan dan di cap perusahaan)
» Scan Asli KTP
» Scan Asli NPWP
» Scan Asli Pemenuhan komitmen izin prasarana usaha (Notifikasi izin lokasi, izin lingkungan, IMB, SLF dari OSS yang telah disetujui)
» Scan Asli Profil Klinik yang akan didirikan meliputi pengorganisasian, lokasi, bangunan, prasarana, ketenagaan, peralatan, kefarmasian, laboratorium, serta pelayanan yang diberikan
» Rekap sumber daya manusia (Lampiran Izin Praktik/ Kerja) dan Rekap Sarana, Prasarana Peralatan tersendiri
» Scan Asli Surat Pernyataan Keabsahan Dokumen yang ditandatangan diatas materai cukup (Untuk yang berbadan hukum di atas kop perusahaan dan di cap perusahaan)
Catatan :
- Pemenuhan Komitmen oleh Pelaku Usaha untuk memperoleh Izin Operasional Klinik yang berlaku efektif harus dilakukan paling lama 1 (satu) bulan terhitung sejak memperoleh NIB
- Rekomendasi teknis dari DInas Kesehatan difasilitasi oleh DPMPTSP dan menjadi bagian dari proses penerbitan izin
- Penyelenggara Klinik dapat perorangan atau badan hukum
- Untuk klinik rawat inap harus oleh badan hukum
- Izin Operasional berlaku untuk jangka waktu lima tahun dan perpanjangan diajukan selambat - lambatnya dalam waktu tida bulan sebelum waktu izin berakhir
- Dalam hal tidak melakukan perpanjangan sampai dengan batas waktu izin habis, klinik yang bersangkutan harus menghentikan kegiatan
» Scan Asli Surat Permohonan Perpanjangan Persetujuan Pemenuhan Komitmen Izin Operasional Klinik ditujukan kepada Kepala DPMPTSP ditandatangan diatas materai cukup (Download format dokumen disini)
» Scan Asli KTP
» Scan Asli NPWP
» Scan Asli Pemenuhan komitmen izin prasarana usaha (Notifikasi izin lokasi, izin lingkungan, IMB, SLF dari OSS yang telah disetujui)
» Scan Asli Profil Klinik yang akan didirikan meliputi pengorganisasian, lokasi, bangunan, prasarana, ketenagaan, peralatan, kefarmasian, laboratorium, serta pelayanan yang diberikan
» Rekap sumber daya manusia (Lampiran Izin Praktik/ Kerja) dan Rekap Sarana, Prasarana Peralatan tersendiri
» Scan Asli Izin Lama
» Scan Asli Surat Pernyataan Keabsahan Dokumen yang ditandatangan diatas materai cukup (Untuk yang berbadan hukum di atas kop perusahaan dan di cap perusahaan)
» Scan Asli KTP
» Scan Asli NPWP
» Scan Asli Pemenuhan komitmen izin prasarana usaha (Notifikasi izin lokasi, izin lingkungan, IMB, SLF dari OSS yang telah disetujui)
» Scan Asli Profil Klinik yang akan didirikan meliputi pengorganisasian, lokasi, bangunan, prasarana, ketenagaan, peralatan, kefarmasian, laboratorium, serta pelayanan yang diberikan
» Rekap sumber daya manusia (Lampiran Izin Praktik/ Kerja) dan Rekap Sarana, Prasarana Peralatan tersendiri
» Scan Asli Izin Lama
» Scan Asli Surat Pernyataan Keabsahan Dokumen yang ditandatangan diatas materai cukup (Untuk yang berbadan hukum di atas kop perusahaan dan di cap perusahaan)
Catatan :
- Pemenuhan Komitmen oleh Pelaku Usaha untuk memperoleh Izin Operasional Klinik yang berlaku efektif harus dilakukan paling lama 1 (satu) bulan terhitung sejak memperoleh NIB
- Rekomendasi teknis dari DInas Kesehatan difasilitasi oleh DPMPTSP dan menjadi bagian dari proses penerbitan izin
- Penyelenggara Klinik dapat perorangan atau badan hukum
- Untuk klinik rawat inap harus oleh badan hukum
- Izin Operasional berlaku untuk jangka waktu lima tahun dan perpanjangan diajukan selambat - lambatnya dalam waktu tida bulan sebelum waktu izin berakhir
- Dalam hal tidak melakukan perpanjangan sampai dengan batas waktu izin habis, klinik yang bersangkutan harus menghentikan kegiatan