» Scan Asli Surat Permohonan Izin Praktik (ditujukan kepada Kepala DPMPTSP Kab. Bandung ditandatangan diatas materai cukup) (Download format dokumen disini)
» Scan Asli Fotocopy STR yang masih berlaku dan legalisir asli
» Scan Asli Surat keterangan sehat yang terbaru dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik (jangka waktu surat maksimal 3 bulan)
» Surat Pernyataan dari atasan di fasilitas pelayanan kesehatan diluar praktik mandiri atau surat pernyataan memiliki tempat praktik mandiri diatas materai cukup (Download format dokumen disini)
» Scan Asli Pas Foto Pemohon berwarna terbaru, berlatar belakang merah (format file .jpeg) (Download format dokumen disini)
» Scan Asli Rekomendasi dari Organisasi Profesi
» Scan Asli Surat Pernyataan Keabsahan Dokumen yang ditandatangan diatas materai cukup (Untuk yang berbadan hukum di atas kop perusahaan dan di cap perusahaan) (Download format dokumen disini)
» Scan asli SIP/ SIK yang telah dimiliki dan masih berlaku
» Scan Asli KTP
» Scan Asli Ijazah atau scan asli fotocopy ijazah yang dilegalisir
» Surat keterangan dari Dinas Kesehatan setempat yang menyatakan belum/ sudah berpraktik di wilayah kabupaten/ kota bagi tenaga kesehatan dengan KTP Luar Kabupaten Bandung
» Surat pernyataan kesanggupan membina dua posyandu dan satu UKS diketahui Kepala PUSKESMAS/ UPDT/ UPF, Surat Rekomendasi Izin Praktik dan Lembar Hasil Visitasi UPDT Yankes/ Puskesmas sesuai dengan kedudukan tempat praktik mandiri. (Khusus Praktik Mandiri/

---