Data Pengajuan Surat Izin Praktik Dokter Dokter Gigi Izin Baru - RESI : 2280F7
IDENTITAS PEMOHON / PEMILIK / PENANGGUNG JAWAB
NPWP Perorangan
No. KTP
Nama
Jabatan
Alamat
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
Kewarganegaraan
No.Handphone.
IDENTITAS PERUSAHAAN
NPWP
Nama Perusahaan
Alamat Perusahaan
Provinsi
JAWA BARAT
Kab/Kota
KAB BANDUNG
Kecamatan
Kelurahan/Desa
Telp. Perusahaan
Bentuk Perusahaan
Status Perusahaan
DATA DETAIL
Tempat Lahir
*
: Bandung
Tanggal Lahir
*
: 05-06-1982
Untuk Praktik Sebagai
*
: Dokter Gigi
Nomor STR
*
: 3222100423094728
STR berlaku sampai dengan
*
: 05-06-2028
Nomor Rekomendasi Organisasi Profesi
*
: 049/RekomSIP/PDGI/Kab.Bdg/IV/2023
Tanggal Rekomendasi Organisasi Profesi
*
: 12-04-2023
Alamat Praktik
Nama Sarana
*
:
Alamat Tempat Praktik
*
: Jl. Raya Banjaran No. 154 RT. 007 RW. 010, Kelurahan Baleendah, Kecamatan Baleendah, Kabupaten Bandung
Izin Praktik yang ke
*
: Kesatu
Telp
: 081321568564
Hari Praktik
*
: Senin, Rabu, Kamis, dan Sabtu
Jam Praktik Pagi
*
: 08.00 s.d. 12.00 WIB (Sabtu)
Jam Praktik Sore
*
: 13.00 s.d. 16.00 WIB (Senin, Rabu & Kamis)
Jenis Sarana
*
: Mandiri
LAMPIRAN PERSYARATAN (ASLI)
Scan Asli Surat Permohonan Izin Praktik (ditujukan kepada Kepala DPMPTSP Kab. Bandung ditandatangan diatas materai cukup)
*
:
Lihat File
Scan Asli KTP
*
:
Lihat File
Scan Asli NPWP
*
:
Lihat File
Scan Asli Pas Foto Pemohon berwarna terbaru, berlatar belakang merah (format file .jpeg)
*
:
Lihat File
Scan Asli Surat keterangan sehat yang terbaru dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik (jangka waktu surat maksimal 3 bulan)
*
:
Lihat File
Scan Asli SIP kesatu untuk permohonan izin praktek kedua dan scan asli SIP kesatu dan SIP kedua untuk permohonan izin praktik ketiga
:
Scan Asli fotocopy STR yang diterbitkan dan dilegalisasi asli oleh KKI (Untuk Dokter dan Dokter Gigi)/ STR Untuk Kewenangan Internship (Untuk Dokter Internship)
*
:
Lihat File
Scan Asli Surat pernyataan mempunyai tempat praktik (ditandatangan diatas materai cukup oleh pemohon)
*
:
Lihat File
Scan Asli Surat persetujuan dari atasan langsung bagi Dokter dan Dokter Gigi yang bekerja pada instansi pelayanan kesehatan pemerintah atau pada instansi pelayanan kesehatan lain secara purna waktu/ Surat Penugasan untuk Dokter Internship
*
:
Lihat File
Scan Asli Surat rekomendasi dari organisasi profesi, sesuai tempat praktik
:
Lihat File
Rekomendasi dari Kolegium (Khusus dokter spesialis)
:
Surat keterangan dari Dinas Kesehatan setempat yang menyatakan belum/ sudah berpraktik di wilayah kabupaten/ kota bagi tenaga kesehatan dengan KTP Luar Kabupaten Bandung
:
Surat pernyataan kesanggupan membina dua posyandu dan satu UKS diketahui Kepala PUSKESMAS/ UPDT/ UPF, Surat Rekomendasi Izin Praktik dan Lembar Hasil Visitasi UPDT Yankes/ Puskesmas sesuai dengan kedudukan tempat praktik mandiri. (Khusus Praktik Mandiri/
:
Lihat File
Scan asli Surat Pernyataan Keabsahan Dokumen Yang Ditandatangani Diatas Materai cukup
*
:
Lihat File