Data Pengajuan Surat Izin Praktik Apoteker Izin Baru - RESI : 66C0F9
IDENTITAS PEMOHON / PEMILIK / PENANGGUNG JAWAB
NPWP Perorangan
No. KTP
Nama
Jabatan
Alamat
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
Kewarganegaraan
No.Handphone.
IDENTITAS PERUSAHAAN
NPWP
Nama Perusahaan
Alamat Perusahaan
Provinsi
JAWA BARAT
Kab/Kota
KAB BANDUNG
Kecamatan
Kelurahan/Desa
Telp. Perusahaan
Bentuk Perusahaan
Status Perusahaan
Data Detail
No STRA
*
: 19881001/STRA-UII/2012/18382
STRA Berlaku sampai dengan
*
: 10-01-2027
Nomor Rekomendasi Organisasi Profesi
*
: REK-000231/PC IAI/Kabupaten Bandung/06/2023
Tempat Lahir
*
: Cilacap
Tanggal Lahir
*
: 10-01-1988
Pendidikan Terakhir
*
: S1 Apoteker
Nama Tempat Praktik
*
: PT. Inti Anugrah Husada,
Alamat Praktik / Kerja
*
: Jl. Kutawaringin Selatan III No. 133, Kutawaringin Industrial Park, Desa Jelegong, Kec. Kutawaringin, Kab. Bandung
Alamat Praktik Lain
*
:
Izin Praktik yang ke
*
: Kesatu
Untuk berpraktik sebagai
*
: Apoteker Penanggung Jawab
Jenis Sarana
*
: Mandiri
LAMPIRAN PERSYARATAN (ASLI)
Scan Asli Surat Permohonan Izin Praktik (ditujukan kepada Kepala DPMPTSP Kab. Bandung ditandatangan diatas materai cukup)
*
:
Lihat File
Scan Asli KTP
*
:
Lihat File
Scan Asli NPWP
*
:
Lihat File
Scan Fotocopy STRA Legalisir Asli yang masih berlaku
*
:
Lihat File
Scan asli SIP/ SIK yang telah dimiliki dan masih berlaku
:
Scan Asli Ijazah atau scan asli fotocopy ijazah yang dilegalisir
*
:
Lihat File
Scan Asli Surat keterangan sehat yang terbaru dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik (jangka waktu surat maksimal 3 bulan)
*
:
Lihat File
Scan Asli Pas Foto Pemohon berwarna terbaru, berlatar belakang merah (format file .jpeg)
*
:
Lihat File
Scan Asli Rekomendasi dari Organisasi Profesi
:
Lihat File
Surat pernyataan mempunyai tempat praktek profesi atau surat keterangan dari pimpinan pelayanan kefarmasian atau dari pimpinan fasilitas produksi atau distribusi / penyaluran (ditandatangani pemohon diatas materai cukup)
*
:
Lihat File
Surat keterangan dari Dinas Kesehatan setempat yang menyatakan belum/ sudah berpraktik di wilayah kabupaten/ kota bagi tenaga kesehatan dengan KTP Luar Kabupaten Bandung
:
Lihat File
Scan Asli Surat Pernyataan Keabsahan Dokumen yang ditandatangan diatas materai cukup (Untuk yang berbadan hukum di atas kop perusahaan dan di cap perusahaan)
*
:
Lihat File