Data Pengajuan Pencabutan Izin Praktik Kerja (urusan Kesehatan) - RESI : A15423
IDENTITAS PEMOHON / PEMILIK / PENANGGUNG JAWAB
NPWP Perorangan
No. KTP
Nama
Jabatan
Alamat
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
Kewarganegaraan
No.Handphone.
IDENTITAS PERUSAHAAN
NPWP
Nama Perusahaan
Alamat Perusahaan
Provinsi
JAWA BARAT
Kab/Kota
KAB BANDUNG
Kecamatan
Kelurahan/Desa
Telp. Perusahaan
Bentuk Perusahaan
Status Perusahaan
DATA DETAIL
Nama Sarana/ Tempat Kerja
*
: Apotek Fidela Farma
Alamat Sarana/ Tempat Kerja
*
: Ruko LBC C-1 Taman Kopo Indah
Untuk Berpraktik/ Bekerja Sebagai
*
: Tenaga Teknis Kefarmasian
Nomor Surat Izin Praktik/ Surat Izin Kerja
*
: 503/0237-SIPTTK/DPMPTSP/VII/2022
Tanggal Surat Izin Praktik/ Surat Izin Kerja
*
: 29-07-2022
Nomor Resi dari izin yang akan dicabut
*
: 690CC4
Nomor STR
*
: 19960921/ STRTTK_32/2019/244701
Tanggal STR
*
: 17-09-2020
LAMPIRAN PERSYARATAN
Scan asli permohonan pencabutan Izin Praktik/ Kerja ditujukan kepada Kepala DPMPTSP ditandatangan diatas materai cukup
*
:
Lihat File
Scan Asli KTP
*
:
Lihat File
Scan asli surat pernyataan penghentian praktik disertai dengan alasan ditandatangani diatas materai cukup
*
:
Lihat File
Scan Asli SIP/ SIK yang dimohon untuk dicabut
*
:
Lihat File
Scan asli Surat Pernyataan Keabsahan Dokumen Yang Ditandatangani Diatas Materai cukup
*
:
Lihat File
Scan asli fotocopy surat tanda registrasi (STR)
*
:
Lihat File
Scan Asli NPWP Pemohon
*
:
Lihat File