Data Pengajuan Surat Izin Kerja Perekam Medis Izin Baru - RESI : 429F03
IDENTITAS PEMOHON / PEMILIK / PENANGGUNG JAWAB
NPWP Perorangan
No. KTP
Nama
Jabatan
Alamat
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
Kewarganegaraan
No.Handphone.
IDENTITAS PERUSAHAAN
NPWP
Nama Perusahaan
Alamat Perusahaan
Provinsi
JAWA BARAT
Kab/Kota
KAB BANDUNG
Kecamatan
Kelurahan/Desa
Telp. Perusahaan
Bentuk Perusahaan
Status Perusahaan
Data Detail
Tempat Lahir
*
: BANDUNG
Tanggal Lahir
*
: 25-08-2000
Jenis Kelamin
*
: LAKI-LAKI
Tahun Lulus
*
: 2022
Nama Sarana (Tempat Bekerja)
*
: Klinik Utama Genta Aras Salama,
Alamat Sarana (Lengkap)
*
: Jl. Anyar No. 279 / Jl. Baru Kp. Bojongkukun RT. 004 RW. 007, Desa Panyadap, Kecamatan Solokanjeruk, Kabupaten Bandung
Izin Praktik yang ke
*
: Kesatu
No STR Perekam Medis
*
: 13 10 5 1 1 23-4628488
Masa Berlaku STR
*
: 25-08-2028
Nomor Rekomendasi Organisasi Profesi
*
: PS 00.02/76/DPC_005/Rek_SIK/VI/2023
Jenis Sarana
*
: Klinik Utama
LAMPIRAN PERSYARATAN (ASLI)
Scan Asli Surat Permohonan Izin Praktek (ditujukan kepada Kepala DPMPTSP Kab. Bandung ditandatangan diatas materai cukup)
*
:
Lihat File
Scan Ijazah yang dilegalisir
*
:
Lihat File
Scan Surat Tanda Registrasi Perekam Medis (STR Perekam Medis)
*
:
Lihat File
Scan Asli Surat keterangan sehat yang terbaru dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik (jangka waktu surat maksimal 3 bulan)
*
:
Lihat File
Scan Asli Surat pernyataan memiliki tempat kerja di Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang bersangkutan (ditandatangan diatas materai cukup oleh pemohon)
*
:
Lihat File
Scan Asli Pas Foto Pemohon berwarna terbaru, berlatar belakang merah (format file .jpeg)
*
:
Lihat File
Surat keterangan dari Dinas Kesehatan setempat yang menyatakan belum/ sudah berpraktik di wilayah kabupaten/ kota bagi tenaga kesehatan dengan KTP Luar Kabupaten Bandung
:
Scan Asli Rekomendasi dari Organisasi Profesi
:
Lihat File
Scan Asli Surat Pernyataan Keabsahan Dokumen yang ditandatangan diatas materai cukup (Untuk yang berbadan hukum di atas kop perusahaan dan di cap perusahaan)
*
:
Lihat File
Scan asli SIP/ SIK yang telah dimiliki dan masih berlaku
:
Scan Asli KTP
*
:
Lihat File