Data Pengajuan Surat Izin Praktik Apoteker Izin Baru - RESI : 360091
IDENTITAS PEMOHON / PEMILIK / PENANGGUNG JAWAB
NPWP Perorangan
No. KTP
Nama
Jabatan
Alamat
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
Kewarganegaraan
No.Handphone.
IDENTITAS PERUSAHAAN
NPWP
Nama Perusahaan
Alamat Perusahaan
Provinsi
JAWA BARAT
Kab/Kota
KAB BANDUNG
Kecamatan
Kelurahan/Desa
Telp. Perusahaan
Bentuk Perusahaan
Status Perusahaan
Data Detail
No STRA
*
: 19941028/STRA-UNJANI/2019/259547
STRA Berlaku sampai dengan
*
: 28-10-2024
Nomor Rekomendasi Organisasi Profesi
*
: REK-000137/PC IAI/Kabupaten Bandung/03/2023
Tempat Lahir
*
: Bandung
Tanggal Lahir
*
: 28-10-1994
Pendidikan Terakhir
*
: Profesi Apoteker
Nama Tempat Praktik
*
: Apotek Budhi Waras,
Alamat Praktik / Kerja
*
: JL. R. A. A. Wiranata Kusumah RT. 001 RW. 010 Kel. Baleendah, Kecamatan Baleendah, Kabupaten Bandung
Alamat Praktik Lain
*
: JL. RAA Wiranata Kusumah RT001 RW010 Kel. Baleendah Kec. Baleendah Kab. Bandung
Izin Praktik yang ke
*
: Kesatu
Untuk berpraktik sebagai
*
: Apoteker Penanggung Jawab
Jenis Sarana
*
: Mandiri
LAMPIRAN PERSYARATAN (ASLI)
Scan Asli Surat Permohonan Izin Praktik (ditujukan kepada Kepala DPMPTSP Kab. Bandung ditandatangan diatas materai cukup)
*
:
Lihat File
Scan Asli KTP
*
:
Lihat File
Scan Asli NPWP
*
:
Lihat File
Scan Fotocopy STRA Legalisir Asli yang masih berlaku
*
:
Lihat File
Scan asli SIP/ SIK yang telah dimiliki dan masih berlaku
:
Scan Asli Ijazah atau scan asli fotocopy ijazah yang dilegalisir
*
:
Lihat File
Scan Asli Surat keterangan sehat yang terbaru dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik (jangka waktu surat maksimal 3 bulan)
*
:
Lihat File
Scan Asli Pas Foto Pemohon berwarna terbaru, berlatar belakang merah (format file .jpeg)
*
:
Lihat File
Scan Asli Rekomendasi dari Organisasi Profesi
:
Lihat File
Surat pernyataan mempunyai tempat praktek profesi atau surat keterangan dari pimpinan pelayanan kefarmasian atau dari pimpinan fasilitas produksi atau distribusi / penyaluran (ditandatangani pemohon diatas materai cukup)
*
:
Lihat File
Surat keterangan dari Dinas Kesehatan setempat yang menyatakan belum/ sudah berpraktik di wilayah kabupaten/ kota bagi tenaga kesehatan dengan KTP Luar Kabupaten Bandung
:
Scan Asli Surat Pernyataan Keabsahan Dokumen yang ditandatangan diatas materai cukup (Untuk yang berbadan hukum di atas kop perusahaan dan di cap perusahaan)
*
:
Lihat File