Data Pengajuan Surat Izin Praktik Dokter Internsip Izin Baru - RESI : 86274F
IDENTITAS PEMOHON / PEMILIK / PENANGGUNG JAWAB
NPWP Perorangan
No. KTP
Nama
Jabatan
Alamat
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
Kewarganegaraan
No.Handphone.
IDENTITAS PERUSAHAAN
NPWP
Nama Perusahaan
Alamat Perusahaan
Provinsi
JAWA BARAT
Kab/Kota
KAB BANDUNG
Kecamatan
Kelurahan/Desa
Telp. Perusahaan
Bentuk Perusahaan
Status Perusahaan
DATA DETAIL
Tempat Lahir
*
: Purwakarta
Tanggal Lahir
*
: 28-12-1996
Nomor STR
*
: 3212100122260678
STR berlaku sampai dengan
*
: Selama Masa Intership
Nomor Rekomendasi Organisasi Profesi
*
: 049/RekomSIP/PDGI/Kab.Bdg/XI/2022
Tanggal Rekomendasi Organisasi Profesi
*
: 10-11-2022
Alamat Praktik
Nama Sarana
*
:
Alamat Tempat Praktik
*
: 1. Puskesmas Majalaya, Jl. Stasion No. 3, Desa Majalaya, Kec. Majalaya, Kab. Bandung; 2. RSUD Majalaya, Jl. Raya Cipaku No. 87, Desa Cipaku, Kec. Paseh, Kab. Bandung
Telp
: (022) 5951703
Hari Praktik
*
: Sesuai Jadwal
Jam Praktik Pagi
: -
Jam Praktik Sore
: -
Jenis Sarana
*
:
LAMPIRAN PERSYARATAN (ASLI)
Scan Asli Surat Permohonan Izin Praktik (ditujukan kepada Kepala DPMPTSP Kab. Bandung ditandatangan diatas materai cukup)
*
:
Lihat File
Scan Asli KTP
*
:
Lihat File
Scan Asli NPWP
*
:
Lihat File
Scan Asli STR internship yang diterbitkan oleh KKI
*
:
Lihat File
Scan Asli Pas Foto Pemohon berwarna terbaru, berlatar belakang merah (format file .jpeg)
*
:
Lihat File
Scan Asli Surat keterangan sehat yang terbaru dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik (jangka waktu surat maksimal 3 bulan)
*
:
Lihat File
Scan Asli Surat Keputusan dari Kementerian Kesehatan/ Provinsi tentang daftar penempatan internship
*
:
Lihat File
Scan Asli Surat rekomendasi dari organisasi profesi, sesuai tempat praktik
:
Lihat File
Scan Asli Surat Keterangan / Persetujuan Pimpinan Fasilitasi Bagi Dokter dan Dokter Gigi atau Spesialis Yang Bekerja Pada Instansi / Fasilitas Pelayanan Kesehatan Lain Yang Di Cap dan Di Tandatangani Oleh Pimpinan
*
:
Lihat File
Scan asli Surat Pernyataan Keabsahan Dokumen Yang Ditandatangani Diatas Materai cukup
*
:
Lihat File