Data Pengajuan Surat Izin Praktik Tenaga Gizi Izin Baru - RESI : 557893
IDENTITAS PEMOHON / PEMILIK / PENANGGUNG JAWAB
NPWP Perorangan
No. KTP
Nama
Jabatan
Alamat
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
Kewarganegaraan
No.Handphone.
IDENTITAS PERUSAHAAN
NPWP
Nama Perusahaan
Alamat Perusahaan
Provinsi
JAWA BARAT
Kab/Kota
KAB BANDUNG
Kecamatan
Kelurahan/Desa
Telp. Perusahaan
Bentuk Perusahaan
Status Perusahaan
DATA DETAIL
Tempat Lahir
*
: Bandung
Tanggal Lahir
*
: 17-09-1995
Nomor STRTGz
*
: 13 09 5 2 1 17-2150213
Tanggal Pemberlakuan STRTGz
*
: 17-10-2017
Masa Berlaku STRGZ
*
: 12-09-2022
No Rekomendasi Organisasi Profesi
*
: 080/PERSAGI/DPC/KAB-BDG/V/2022
Tanggal Rekomendasi Organisasi Profesi
*
: 13-05-2022
Nama Tempat Praktik
*
: Puskesmas Pangalengan DTP
Alamat Tempat Praktik
*
: Jalan Raya Pangalengan No 1, Desa Pangalengan, Kecamatan Pangalengan Kabupaten Bandung
Izin Praktik yang ke
*
:
Jenis Sarana
*
:
LAMPIRAN PERSYARATAN (ASLI)
Scan Asli Surat Permohonan Izin Praktik (ditujukan kepada Kepala DPMPTSP Kab. Bandung ditandatangan diatas materai cukup)
*
:
Lihat File
Scan Asli Ijazah atau scan asli fotocopy ijazah yang dilegalisir
*
:
Lihat File
Scan Fotocopy STRTGz Legalisir Asli
*
:
Lihat File
Scan Asli Surat keterangan sehat yang terbaru dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik (jangka waktu surat maksimal 3 bulan)
*
:
Lihat File
Scan Asli Surat pernyataan memiliki tempat kerja di Fasilitas Pelayanan Kesehatan atau tempat Praktik Pelayanan Gizi secara mandiri (ditandatangan diatas materai cukup oleh pemohon)
*
:
Lihat File
Scan Asli Pas Foto Pemohon berwarna terbaru, berlatar belakang merah (format file .jpeg)
*
:
Lihat File
Scan Asli Rekomendasi dari Organisasi Profesi
:
Lihat File
Scan Asli Surat Pernyataan Keabsahan Dokumen yang ditandatangan diatas materai cukup (Untuk yang berbadan hukum di atas kop perusahaan dan di cap perusahaan)
*
:
Lihat File
Surat keterangan dari Dinas Kesehatan setempat yang menyatakan belum/ sudah berpraktik di wilayah kabupaten/ kota bagi tenaga kesehatan dengan KTP Luar Kabupaten Bandung
:
Lihat File
Scan Asli KTP
*
:
Lihat File
Scan asli SIP/ SIK yang telah dimiliki dan masih berlaku
:
Scan Asli NPWP
*
:
Lihat File