SAMIRINDU

Data Pengajuan Surat Izin Praktik Apoteker Izin Baru - RESI : A764D6

IDENTITAS PEMOHON / PEMILIK / PENANGGUNG JAWAB

NPWP Perorangan

No. KTP

Nama

Jabatan

Alamat

Provinsi

Kab/Kota

Kecamatan

Kelurahan/Desa

Kewarganegaraan

No.Handphone.

IDENTITAS PERUSAHAAN

NPWP

Nama Perusahaan

Alamat Perusahaan

Provinsi

JAWA BARAT

Kab/Kota

KAB BANDUNG

Kecamatan

Kelurahan/Desa

Telp. Perusahaan

Bentuk Perusahaan

Status Perusahaan

Data Detail

No STRA *

: 19970222/STRA-UBK/2019/261234

STRA Berlaku sampai dengan *

: 22-02-2024

Nomor Rekomendasi Organisasi Profesi *

: REK-000136/PC IAI/Kabupaten Bandung/04/2022

Tempat Lahir *

: Bandung

Tanggal Lahir *

: 22-02-1997

Pendidikan Terakhir *

: S1 PROFESI APOTEKER

Nama Tempat Praktik *

: Apotek Sapan,

Alamat Praktik / Kerja *

: Jl. Sapan RT. 005 RW. 008, Desa Tegalluar, Kec. Bojongsoang, Kab. Bandung

Alamat Praktik Lain *

: Jl. Pamekar Barat X No. 01, Kel. Mekar Mulya, Kec. Panyileukan, Kota Bandung

Izin Praktik yang ke *

Untuk berpraktik sebagai *

: APOTEKER PENANGGUNG JAWAB

Jenis Sarana *

LAMPIRAN PERSYARATAN (ASLI)

Scan Asli Surat Permohonan Izin Praktik (ditujukan kepada Kepala DPMPTSP Kab. Bandung ditandatangan diatas materai cukup) *

: Lihat File

Scan Asli KTP *

: Lihat File

Scan Asli NPWP *

: Lihat File

Scan Fotocopy STRA Legalisir Asli yang masih berlaku *

: Lihat File

Scan asli SIP/ SIK yang telah dimiliki dan masih berlaku

: Lihat File

Scan Asli Ijazah atau scan asli fotocopy ijazah yang dilegalisir *

: Lihat File

Scan Asli Surat keterangan sehat yang terbaru dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik (jangka waktu surat maksimal 3 bulan) *

: Lihat File

Scan Asli Pas Foto Pemohon berwarna terbaru, berlatar belakang merah (format file .jpeg) *

: Lihat File

Scan Asli Rekomendasi dari Organisasi Profesi

: Lihat File

Surat pernyataan mempunyai tempat praktek profesi atau surat keterangan dari pimpinan pelayanan kefarmasian atau dari pimpinan fasilitas produksi atau distribusi / penyaluran (ditandatangani pemohon diatas materai cukup) *

: Lihat File

Surat keterangan dari Dinas Kesehatan setempat yang menyatakan belum/ sudah berpraktik di wilayah kabupaten/ kota bagi tenaga kesehatan dengan KTP Luar Kabupaten Bandung

Scan Asli Surat Pernyataan Keabsahan Dokumen yang ditandatangan diatas materai cukup (Untuk yang berbadan hukum di atas kop perusahaan dan di cap perusahaan) *

: Lihat File