Data Pengajuan Surat Izin Praktik Ahli Teknologi Laboratorium Medik Izin Baru - RESI : A907A0
IDENTITAS PEMOHON / PEMILIK / PENANGGUNG JAWAB
NPWP Perorangan
No. KTP
Nama
Jabatan
Alamat
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
Kewarganegaraan
No.Handphone.
IDENTITAS PERUSAHAAN
NPWP
Nama Perusahaan
Alamat Perusahaan
Provinsi
JAWA BARAT
Kab/Kota
KAB BANDUNG
Kecamatan
Kelurahan/Desa
Telp. Perusahaan
Bentuk Perusahaan
Status Perusahaan
Data Detail
Tempat Lahir
*
: Garut
Tanggal Lahir
*
: 27-03-1996
Jenis Kelamin
*
: Perempuan
Tahun Kelulusan
*
: 2017
No STR-ATLM
*
: 1314521182215932
STR Berlaku sampai dengan
*
: 27-03-2023
Nomor Rekomendasi Organisasi Profesi
*
: 163 / II / PATELKI XII - 14 / XII / 2021
Tanggal Rekomendasi Organisasi Profesi
*
: 14-12-2021
Nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan
*
: RSUD Majalaya,
Alamat Fasilitas Pelayanan Kesehatan
*
: Jl. Raya Cipaku No. 87, Desa Cipaku, Kecamatan Paseh, Kabupaten Bandung
Izin Praktik yang ke
*
:
Jenis Sarana
*
:
LAMPIRAN PERSYARATAN (ASLI)
Scan Asli Surat Permohonan Izin Praktik (ditujukan kepada Kepala DPMPTSP Kab. Bandung ditandatangan diatas materai cukup)
*
:
Lihat File
Scan Asli Fotocopy Ijazah yang dilegalisir
*
:
Lihat File
Scan Fotocopy STR-ATLM Legalisir Asli
*
:
Lihat File
Scan Asli Surat keterangan sehat yang terbaru dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik (jangka waktu surat maksimal 3 bulan)
*
:
Lihat File
Surat Keterangan bekerja dari Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang bersangkutan
*
:
Lihat File
Scan Asli Pas Foto Pemohon berwarna terbaru, berlatar belakang merah (format file .jpeg)
*
:
Lihat File
Scan Asli Rekomendasi dari Organisasi Profesi
:
Lihat File
Scan asli SIP/ SIK yang telah dimiliki dan masih berlaku
:
Scan Asli Surat Pernyataan Keabsahan Dokumen yang ditandatangan diatas materai cukup (Untuk yang berbadan hukum di atas kop perusahaan dan di cap perusahaan)
*
:
Lihat File
Surat keterangan dari Dinas Kesehatan setempat yang menyatakan belum/ sudah berpraktik di wilayah kabupaten/ kota bagi tenaga kesehatan dengan KTP Luar Kabupaten Bandung
:
Scan Asli KTP
*
:
Lihat File