Data Pengajuan Surat Izin Praktik Perawat Izin Baru - RESI : 797DE5
IDENTITAS PEMOHON / PEMILIK / PENANGGUNG JAWAB
NPWP Perorangan
No. KTP
Nama
Jabatan
Alamat
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
Kewarganegaraan
No.Handphone.
IDENTITAS PERUSAHAAN
NPWP
Nama Perusahaan
Alamat Perusahaan
Provinsi
JAWA BARAT
Kab/Kota
KAB BANDUNG
Kecamatan
Kelurahan/Desa
Telp. Perusahaan
Bentuk Perusahaan
Status Perusahaan
DATA DETAIL
Tempat Lahir
*
: BANDUNG
Tanggal Lahir
*
: 28-05-1976
Alamat Tinggal
*
: KAV. RANCAMAKMUR BOJONGKONENG RT 005 RW 012 KEL/DESA RANCAMANYAR KECAMATAN BALEENDAH KABUPATEN BANDUNG PROVINSI JAWA BARAT
Jenis Kelamin
*
: PEREMPUAN
Asal Universitas/ST/Akademi
*
: STIKES AISYIYAH BANDUNG
Tempat Bekerja/Dinas
*
: RSUD AL IHSAN PROVINSI JAWA BARAT,
Alamat Bekerja / Dinas
*
: JL. KIASTRAMANGGALA BALEENDAH KEC BALEENDAH KAB BANDUNG
Izin Praktik yang ke
*
:
No Telepon/WA/Pin BB
: 0225940872
Nomor STR
*
: 1301522213410751
STR Berlaku sampai dengan
*
: 28-05-2026
Nomor Rekomendasi Organisasi Profesi
*
: 102/DPD.PPNI/R/K.S/III/2021
Tanggal Rekomendasi Organisasi Profesi
*
: 29-03-2021
Jenis Sarana
*
:
LAMPIRAN PERSYARATAN (ASLI)
Scan Asli Surat Permohonan Izin Praktik (ditujukan kepada Kepala DPMPTSP Kab. Bandung ditandatangan diatas materai cukup)
*
:
Lihat File
Scan Asli Fotocopy STR yang masih berlaku dan legalisir asli
*
:
Lihat File
Scan Asli Surat keterangan sehat yang terbaru dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik (jangka waktu surat maksimal 3 bulan)
*
:
Lihat File
Surat Pernyataan dari atasan di fasilitas pelayanan kesehatan diluar praktik mandiri atau surat pernyataan memiliki tempat praktik mandiri diatas materai cukup
*
:
Lihat File
Scan Asli Pas Foto Pemohon berwarna terbaru, berlatar belakang merah (format file .jpeg)
*
:
Lihat File
Scan Asli Rekomendasi dari Organisasi Profesi
:
Lihat File
Scan Asli Surat Pernyataan Keabsahan Dokumen yang ditandatangan diatas materai cukup (Untuk yang berbadan hukum di atas kop perusahaan dan di cap perusahaan)
*
:
Lihat File
Scan asli SIP/ SIK yang telah dimiliki dan masih berlaku
:
Scan Asli KTP
*
:
Lihat File
Scan Asli Ijazah atau scan asli fotocopy ijazah yang dilegalisir
*
:
Lihat File
Surat keterangan dari Dinas Kesehatan setempat yang menyatakan belum/ sudah berpraktik di wilayah kabupaten/ kota bagi tenaga kesehatan dengan KTP Luar Kabupaten Bandung
:
Surat pernyataan kesanggupan membina dua posyandu dan satu UKS diketahui Kepala PUSKESMAS/ UPDT/ UPF, Surat Rekomendasi Izin Praktik dan Lembar Hasil Visitasi UPDT Yankes/ Puskesmas sesuai dengan kedudukan tempat praktik mandiri. (Khusus Praktik Mandiri/
: