Data Pengajuan Surat Izin Praktik Bidan Izin Baru - RESI : E1AAE1
IDENTITAS PEMOHON / PEMILIK / PENANGGUNG JAWAB
NPWP Perorangan
No. KTP
Nama
Jabatan
Alamat
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
Kewarganegaraan
No.Handphone.
IDENTITAS PERUSAHAAN
NPWP
Nama Perusahaan
Alamat Perusahaan
Provinsi
JAWA BARAT
Kab/Kota
KAB BANDUNG
Kecamatan
Kelurahan/Desa
Telp. Perusahaan
Bentuk Perusahaan
Status Perusahaan
DATA DETAIL
No Induk Pegawai
: 873.3204.09.02.030
Tempat Lahir
*
: BANDUNG
Tanggal Lahir
*
: 1995-04-14
Jenis Kelamin
*
: PEREMPUAN
Lulusan
*
: D3 KEBIDANAN POLTEKKES KEMENKES BANDUNG
Tahun Lulusan
*
: 2015
No Ijasah
: 0024/2015
Nomor STR
*
: 13 02 5 2 2 21-3397781
Masa Berlaku STR
*
: 2026-04-14
No Rekomendasi Organisasi Profesi
*
: 092/IBI.Cab.Kab.Bdg/IV/2021
Tanggal Rekomendasi Organisasi Profesi
*
: 02-04-2021
Nama Sarana
*
:
Alamat Tempat Praktik
*
: PUSKESMAS RANCAEKEK DTP., Jl. Raya Rancaekek - Majalaya No. 99 Kec. Rancaekek Kab. Bandung
Izin Praktik yang ke
*
:
Anggota Profesi
: Ya
Jenis Sarana
*
:
LAMPIRAN PERSYARATAN (ASLI)
Scan Asli Surat Permohonan Izin Praktik (ditujukan kepada Kepala DPMPTSP Kab. Bandung ditandatangan diatas materai cukup)
*
:
Lihat File
Scan Asli Surat keterangan sehat yang terbaru dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik (jangka waktu surat maksimal 3 bulan)
*
:
Lihat File
Scan Asli Fotocopy STR yang masih berlaku dan legalisir asli
*
:
Lihat File
Scan Asli Surat pernyataan memiliki tempat kerja di Fasilitas Pelayanan Kesehatan (ditandatangan diatas materai cukup oleh pemohon)
*
:
Lihat File
Scan Asli Pas Foto Pemohon berwarna terbaru, berlatar belakang merah (format file .jpeg)
*
:
Lihat File
Surat keterangan dari Dinas Kesehatan setempat yang menyatakan belum/ sudah berpraktik di wilayah kabupaten/ kota bagi tenaga kesehatan dengan KTP Luar Kabupaten Bandung
:
Lihat File
Scan Asli Rekomendasi dari Organisasi Profesi
:
Lihat File
Surat pernyataan kesanggupan membina dua posyandu dan satu UKS diketahui Kepala PUSKESMAS/ UPDT/ UPF, Surat Rekomendasi Izin Praktik dan Lembar Hasil Visitasi UPDT Yankes/ Puskesmas sesuai dengan kedudukan tempat praktik mandiri. (Khusus Praktik Mandiri/
:
Lihat File
Scan Asli Surat Pernyataan Keabsahan Dokumen yang ditandatangan diatas materai cukup (Untuk yang berbadan hukum di atas kop perusahaan dan di cap perusahaan)
*
:
Lihat File
Scan Asli KTP
*
:
Lihat File
Scan asli SIP/ SIK yang telah dimiliki dan masih berlaku
:
Lihat File
Scan Asli Ijazah atau scan asli fotocopy ijazah yang dilegalisir
*
:
Lihat File