Data Pengajuan Surat Izin Praktik Dokter Dokter Gigi Izin Baru - RESI :
IDENTITAS PEMOHON / PEMILIK / PENANGGUNG JAWAB
NPWP Perorangan
No. KTP
Nama
Jabatan
Alamat
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
Kewarganegaraan
No.Handphone.
IDENTITAS PERUSAHAAN
NPWP
Nama Perusahaan
Alamat Perusahaan
Provinsi
JAWA BARAT
Kab/Kota
KAB BANDUNG
Kecamatan
Kelurahan/Desa
Telp. Perusahaan
Bentuk Perusahaan
Status Perusahaan
DATA DETAIL
Tempat Lahir
*
: BANDUNG
Tanggal Lahir
*
: 28-06-1994
Untuk Praktik Sebagai
*
: DOKTER UMUM
Nomor STR
*
: 1821100120211089
STR berlaku sampai dengan
*
: 28-06-2024
Nomor Rekomendasi Organisasi Profesi
*
: 388/01/IDI Cab. Kab. Bdg/XI/ 2020
Tanggal Rekomendasi Organisasi Profesi
*
: 03-11-2020
Alamat Praktik
Nama Sarana
*
:
Alamat Tempat Praktik
*
: NAMA SARANA : KLINIK ZONA SEHAT ALAMAT TEMPAT PRAKTIK : JL. TERUSAN CISIRUNG NO. 321 002/009 DESA CANGKUANG KULON, KEC. DAYEUHKOLOT, KAB. BANDUNG
Izin Praktik yang ke
*
: Kesatu
Telp
: 022-54412936
Hari Praktik
*
: SENIN - SABTU
Jam Praktik Pagi
*
: -
Jam Praktik Sore
*
: 14.00-20.00
Jenis Sarana
*
:
LAMPIRAN PERSYARATAN (ASLI)
Scan Asli Surat Permohonan Izin Praktik (ditujukan kepada Kepala DPMPTSP Kab. Bandung ditandatangan diatas materai cukup)
*
:
Lihat File
Scan Asli KTP
*
:
Lihat File
Scan Asli NPWP
*
:
Lihat File
Scan Asli Pas Foto Pemohon berwarna terbaru, berlatar belakang merah (format file .jpeg)
*
:
Lihat File
Scan Asli Surat keterangan sehat yang terbaru dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik (jangka waktu surat maksimal 3 bulan)
*
:
Lihat File
Scan Asli SIP kesatu untuk permohonan izin praktek kedua dan scan asli SIP kesatu dan SIP kedua untuk permohonan izin praktik ketiga
:
Scan Asli fotocopy STR yang diterbitkan dan dilegalisasi asli oleh KKI (Untuk Dokter dan Dokter Gigi)/ STR Untuk Kewenangan Internship (Untuk Dokter Internship)
*
:
Lihat File
Scan Asli Surat pernyataan mempunyai tempat praktik (ditandatangan diatas materai cukup oleh pemohon)
*
:
Lihat File
Scan Asli Surat persetujuan dari atasan langsung bagi Dokter dan Dokter Gigi yang bekerja pada instansi pelayanan kesehatan pemerintah atau pada instansi pelayanan kesehatan lain secara purna waktu/ Surat Penugasan untuk Dokter Internship
*
:
Lihat File
Scan Asli Surat rekomendasi dari organisasi profesi, sesuai tempat praktik
:
Lihat File
Rekomendasi dari Kolegium (Khusus dokter spesialis)
:
Surat keterangan dari Dinas Kesehatan setempat yang menyatakan belum/ sudah berpraktik di wilayah kabupaten/ kota bagi tenaga kesehatan dengan KTP Luar Kabupaten Bandung
:
Lihat File
Surat pernyataan kesanggupan membina dua posyandu dan satu UKS diketahui Kepala PUSKESMAS/ UPDT/ UPF, Surat Rekomendasi Izin Praktik dan Lembar Hasil Visitasi UPDT Yankes/ Puskesmas sesuai dengan kedudukan tempat praktik mandiri. (Khusus Praktik Mandiri/
:
Lihat File
Scan asli Surat Pernyataan Keabsahan Dokumen Yang Ditandatangani Diatas Materai cukup
*
:
Lihat File