Data Pengajuan Surat Izin Praktik Tenaga Teknis Kefarmasian Izin Baru - RESI : 2072BD
IDENTITAS PEMOHON / PEMILIK / PENANGGUNG JAWAB
NPWP Perorangan
No. KTP
Nama
Jabatan
Alamat
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
Kewarganegaraan
No.Handphone.
IDENTITAS PERUSAHAAN
NPWP
Nama Perusahaan
Alamat Perusahaan
Provinsi
JAWA BARAT
Kab/Kota
KAB BANDUNG
Kecamatan
Kelurahan/Desa
Telp. Perusahaan
Bentuk Perusahaan
Status Perusahaan
DATA DETAIL
No STRTTK
*
: 19940422/STRTTK_32/2016/230864
Tempat Lahir
*
: BANDUNG
Tanggal Lahir
*
: 22-04-1994
Jenis Kelamin
*
: PEREMPUAN
Lulusan
*
: SEKOLAH TINGGI FARMASI INDONESIA
Tahun Lulusan
*
: 2016
STRTTK berlaku sampai dengan
*
: 22-04-2022
Nomor Rekomendasi Organisasi Profesi
*
: 0105/Rek/SIPTTK/Pafi/X/Cab.Bdg/20
Untuk Kerja Sebagai
*
: ASISTEN APOTEKER
Alamat Praktik Ke
*
:
Nama Sarana
*
: APOTEK ALISHA PHARMA
Alamat
*
: JL. RAYA SUKASARI RT/RW 02/19 DESA CIWIDEY, KEC. CIWIDEY, KAB. BANDUNG - JAWA BARAT
Jenis Sarana
*
:
LAMPIRAN PERSYARATAN (ASLI)
Scan Asli Surat Permohonan Izin Praktik (ditujukan kepada Kepala DPMPTSP Kab. Bandung ditandatangan diatas materai cukup)
*
:
Lihat File
Scan Fotocopy STRTTK Legalisir Asli
*
:
Lihat File
Scan Asli Surat rekomendasi dari organisasi profesi
:
Lihat File
Scan Asli Pas Foto Pemohon berwarna terbaru, berlatar belakang merah (format file .jpeg)
*
:
Lihat File
Scan ijazah sesuai dengan pendidikannya
*
:
Lihat File
Scan Asli Surat keterangan sehat yang terbaru dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik (jangka waktu surat maksimal 3 bulan)
:
Lihat File
Scan Asli surat pernyataan memiliki tempat kerja di fasilitas pelayanan kefarmasian (ditandatangan diatas materai cukup oleh pemohon)
*
:
Lihat File
Scan Asli Surat Pernyataan Keabsahan Dokumen yang ditandatangan diatas materai cukup (Untuk yang berbadan hukum di atas kop perusahaan dan di cap perusahaan)
*
:
Lihat File
Scan Asli KTP
*
:
Lihat File
Surat keterangan dari Dinas Kesehatan setempat yang menyatakan belum/ sudah berpraktik di wilayah kabupaten/ kota bagi tenaga kesehatan dengan KTP Luar Kabupaten Bandung
:
Scan asli SIP/ SIK yang telah dimiliki dan masih berlaku
: