SAMIRINDU

Data Pengajuan Izin Tenaga Kefarmasian Izin Baru - RESI : 2F0E33

IDENTITAS PEMOHON / PEMILIK / PENANGGUNG JAWAB

NPWP Perorangan

No. KTP

Nama

Jabatan

Alamat

Provinsi

Kab/Kota

Kecamatan

Kelurahan/Desa

Kewarganegaraan

No.Handphone.

IDENTITAS PERUSAHAAN

NPWP

Nama Perusahaan

Alamat Perusahaan

Provinsi

JAWA BARAT

Kab/Kota

KAB BANDUNG

Kecamatan

Kelurahan/Desa

Telp. Perusahaan

Bentuk Perusahaan

Status Perusahaan

DATA DETAIL

No STRTTK *

: 19951215 / STRTTK_32 / 2017 / 137908

Tempat Lahir *

: Bandung

Tanggal Lahir *

: 15-12-1995

Jenis Kelamin *

: Pria

Lulusan *

: Diploma III Akademi Farmasi Bumi Siliwangi Bandung

Tahun Lulusan *

: 2017

STRTTK berlaku sampai dengan *

: 15-12-2022

Nomor Rekomendasi Organisasi Profesi *

: 081 / Rek/ SIPTTK/ Pafi/ IX/ Cab. Bdg/ 20

Untuk Kerja Sebagai *

: Asisten Apoteker

Alamat Praktik Ke *

Nama Sarana *

: Apotek Watsons The Matic Majalaya,

Alamat *

: The Majalaya Mall Floor/Unit : 1stF 27-28. Jalan Anyar, Desa Majasetra Kec. Majalaya Kabupaten Bandung, Jawa Barat 40382

Jenis Sarana *

LAMPIRAN PERSYARATAN (ASLI)

Scan Asli Surat Permohonan Izin Praktik (ditujukan kepada Kepala DPMPTSP Kab. Bandung ditandatangan diatas materai cukup) *

: Lihat File

Scan Fotocopy STRTTK Legalisir Asli *

: Lihat File

Scan Asli Surat rekomendasi dari organisasi profesi

: Lihat File

Scan Asli Pas Foto Pemohon berwarna terbaru, berlatar belakang merah (format file .jpeg) *

: Lihat File

Scan ijazah sesuai dengan pendidikannya *

: Lihat File

Scan Asli Surat keterangan sehat yang terbaru dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik (jangka waktu surat maksimal 3 bulan)

: Lihat File

Scan Asli surat pernyataan memiliki tempat kerja di fasilitas pelayanan kefarmasian (ditandatangan diatas materai cukup oleh pemohon) *

: Lihat File

Scan Asli Surat Pernyataan Keabsahan Dokumen yang ditandatangan diatas materai cukup (Untuk yang berbadan hukum di atas kop perusahaan dan di cap perusahaan) *

: Lihat File

Scan Asli KTP *

: Lihat File

Surat keterangan dari Dinas Kesehatan setempat yang menyatakan belum/ sudah berpraktik di wilayah kabupaten/ kota bagi tenaga kesehatan dengan KTP Luar Kabupaten Bandung

Scan asli SIP/ SIK yang telah dimiliki dan masih berlaku