Data Pengajuan Izin Pelayanan Perawat Izin Baru - RESI : A84305
IDENTITAS PEMOHON / PEMILIK / PENANGGUNG JAWAB
NPWP Perorangan
No. KTP
Nama
Jabatan
Alamat
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
Kewarganegaraan
No.Handphone.
IDENTITAS PERUSAHAAN
NPWP
Nama Perusahaan
Alamat Perusahaan
Provinsi
JAWA BARAT
Kab/Kota
KAB BANDUNG
Kecamatan
Kelurahan/Desa
Telp. Perusahaan
Bentuk Perusahaan
Status Perusahaan
DATA DETAIL
Tempat Lahir
*
: GARUT
Tanggal Lahir
*
: 08-03-1992
Alamat Tinggal
*
: KP.TEGAL AWI RT.03/RW.02 KEL/DESA SUKAMUKTI KEC.SUKAWENING KAB.GARUT
Jenis Kelamin
*
: LAKI-LAKI
Asal Universitas/ST/Akademi
*
: STIKES KARSA HUSADA GARUT
Tempat Bekerja/Dinas
*
: RS AMC
Alamat Bekerja / Dinas
*
: JL.RAYA CILEUNYI RANCAEKEK, BANDUNG
Izin Praktik yang ke
*
:
No Telepon/WA/Pin BB
:
Nomor STR
*
: 130151116 - 1120025
STR Berlaku sampai dengan
*
: 08-03-2021
Nomor Rekomendasi Organisasi Profesi
*
: 353/DPD.PPNI/R/K.S/IV/2019
Tanggal Rekomendasi Organisasi Profesi
*
: 13-04-2019
Jenis Sarana
*
:
LAMPIRAN PERSYARATAN (ASLI)
Scan Asli Surat Permohonan Izin Praktik (ditujukan kepada Kepala DPMPTSP Kab. Bandung ditandatangan diatas materai cukup)
*
:
Lihat File
Scan Asli Fotocopy STR yang masih berlaku dan legalisir asli
*
:
Lihat File
Scan Asli Surat keterangan sehat yang terbaru dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik (jangka waktu surat maksimal 3 bulan)
*
:
Lihat File
Surat Pernyataan dari atasan di fasilitas pelayanan kesehatan diluar praktik mandiri atau surat pernyataan memiliki tempat praktik mandiri diatas materai cukup
*
:
Lihat File
Scan Asli Pas Foto Pemohon berwarna terbaru, berlatar belakang merah (format file .jpeg)
*
:
Lihat File
Scan Asli Rekomendasi dari Organisasi Profesi
:
Lihat File
Scan Asli Surat Pernyataan Keabsahan Dokumen yang ditandatangan diatas materai cukup (Untuk yang berbadan hukum di atas kop perusahaan dan di cap perusahaan)
*
:
Lihat File
Scan asli SIP/ SIK yang telah dimiliki dan masih berlaku
:
Scan Asli KTP
*
:
Lihat File
Scan Asli Ijazah atau scan asli fotocopy ijazah yang dilegalisir
*
:
Lihat File
Surat keterangan dari Dinas Kesehatan setempat yang menyatakan belum/ sudah berpraktik di wilayah kabupaten/ kota bagi tenaga kesehatan dengan KTP Luar Kabupaten Bandung
:
Lihat File
Surat pernyataan kesanggupan membina dua posyandu dan satu UKS diketahui Kepala PUSKESMAS/ UPDT/ UPF, Surat Rekomendasi Izin Praktik dan Lembar Hasil Visitasi UPDT Yankes/ Puskesmas sesuai dengan kedudukan tempat praktik mandiri. (Khusus Praktik Mandiri/
: