Data Pengajuan Izin Tenaga Kefarmasian Izin Baru - RESI : C7C1B9
IDENTITAS PEMOHON / PEMILIK / PENANGGUNG JAWAB
NPWP Perorangan
No. KTP
Nama
Jabatan
Alamat
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
Kewarganegaraan
No.Handphone.
IDENTITAS PERUSAHAAN
NPWP
Nama Perusahaan
Alamat Perusahaan
Provinsi
JAWA BARAT
Kab/Kota
KAB BANDUNG
Kecamatan
Kelurahan/Desa
Telp. Perusahaan
Bentuk Perusahaan
Status Perusahaan
DATA DETAIL
No STRTTK
*
: 19940602/STRTTK_32/2015/22745
Tempat Lahir
*
: Bandung
Tanggal Lahir
*
: 02-06-1994
Jenis Kelamin
*
: Perempuan
Lulusan
*
: D3 Farmasi
Tahun Lulusan
*
: 2015
STRTTK berlaku sampai dengan
*
: 03-06-2021
Nomor Rekomendasi Organisasi Profesi
*
: 0190/Rek/SIPTTK//Pafi/X/Cab.Bdg/19
Untuk Kerja Sebagai
*
: Tenaga Teknis Kefarmasian
Alamat Praktik Ke
*
:
Nama Sarana
*
: RSUD Soreang
Alamat
*
: Jalan Alun-alun Utara No. 1
Jenis Sarana
*
:
LAMPIRAN PERSYARATAN (ASLI)
Scan Asli Surat Permohonan Izin Praktik (ditujukan kepada Kepala DPMPTSP Kab. Bandung ditandatangan diatas materai cukup)
*
:
Lihat File
Scan Fotocopy STRTTK Legalisir Asli
*
:
Lihat File
Scan Asli Surat rekomendasi dari organisasi profesi
:
Lihat File
Scan Asli Pas Foto Pemohon berwarna terbaru, berlatar belakang merah (format file .jpeg)
*
:
Lihat File
Scan ijazah sesuai dengan pendidikannya
*
:
Lihat File
Scan Asli Surat keterangan sehat yang terbaru dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik (jangka waktu surat maksimal 3 bulan)
:
Lihat File
Scan Asli surat pernyataan memiliki tempat kerja di fasilitas pelayanan kefarmasian (ditandatangan diatas materai cukup oleh pemohon)
*
:
Lihat File
Scan Asli Surat Pernyataan Keabsahan Dokumen yang ditandatangan diatas materai cukup (Untuk yang berbadan hukum di atas kop perusahaan dan di cap perusahaan)
*
:
Lihat File
Scan Asli KTP
*
:
Lihat File
Surat keterangan dari Dinas Kesehatan setempat yang menyatakan belum/ sudah berpraktik di wilayah kabupaten/ kota bagi tenaga kesehatan dengan KTP Luar Kabupaten Bandung
:
Scan asli SIP/ SIK yang telah dimiliki dan masih berlaku
: