Data Pengajuan Pemenuhan Komitmen Izin Apotek Izin Baru - RESI : A6D1EF
IDENTITAS PEMOHON / PEMILIK / PENANGGUNG JAWAB
NPWP Perorangan
No. KTP
Nama
Jabatan
Alamat
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
Kewarganegaraan
No.Handphone.
IDENTITAS PERUSAHAAN
NPWP
Nama Perusahaan
Alamat Perusahaan
Provinsi
JAWA BARAT
Kab/Kota
KAB BANDUNG
Kecamatan
Kelurahan/Desa
Telp. Perusahaan
Bentuk Perusahaan
Status Perusahaan
DATA DETAIL
Nomor Surat Permohonan
*
:
Tanggal Surat Permohonan
*
:
Nama Apotek
*
: GEULIS APOTIK
Alamat Apotek
*
: JL RAYA RANCAEKEK NO 326 RT 001 RW 002 LINGGAR KEC.RANCAEKEK KAB.BANDUNG
Nama Penanggung Jawab
*
: ASEP KAMAL SAHRONI S.Farm,. Apt
Alamat Penanggung Jawab
*
: KP PAMOYANAN TENGAH RT 004 RW 013 PADAASIH, CISARUA KAB BANDUNG BARAT
Nomor STRA
*
: 19860329/STRA-STFB/2013/19142
Nomor SIPA
*
: 440/0022.V.2018/APT/DPMPTSP
LAMPIRAN PERSYARATAN
Surat Permohonan Persetujuan Pemenuhan Komitmen OSS
*
:
Lihat File
Scan Asli KTP
*
:
Scan Asli NPWP
*
:
Scan Asli Pemenuhan komitmen izin prasarana usaha (Notifikasi izin lokasi, izin lingkungan, IMB, SLF dari OSS yang telah disetujui)
:
Lihat File
Scan STRA
:
Lihat File
Scan Surat Izin Praktik Apoteker
:
Lihat File
Scan Asli Denah Bangunan
:
Lihat File
Scan Asli Daftar Sarana dan Prasarana (Rekapan dan Dokumentasi Foto Sarana - Prasarana)
:
Lihat File
Scan Asli Surat Pernyataan Keabsahan Dokumen yang ditandatangan diatas materai cukup (Untuk yang berbadan hukum di atas kop perusahaan dan di cap perusahaan)
*
:
Lihat File