Data Pengajuan Surat Izin Praktik Bidan Izin Baru - RESI : AF0237
IDENTITAS PEMOHON / PEMILIK / PENANGGUNG JAWAB
NPWP Perorangan
No. KTP
Nama
Jabatan
Alamat
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
Kewarganegaraan
No.Handphone.
IDENTITAS PERUSAHAAN
NPWP
Nama Perusahaan
Alamat Perusahaan
Provinsi
JAWA BARAT
Kab/Kota
KAB BANDUNG
Kecamatan
Kelurahan/Desa
Telp. Perusahaan
Bentuk Perusahaan
Status Perusahaan
DATA DETAIL
No Induk Pegawai
: 22051994
Tempat Lahir
*
: Bandung
Tanggal Lahir
*
: 1994-05-22
Jenis Kelamin
*
: Perempuan
Lulusan
*
: Stikes Bhakti Kencana
Tahun Lulusan
*
: 2015
No Ijasah
: S.01.15.3332,A0.133
Nomor STR
*
: GC00001101874157
Masa Berlaku STR
*
: Seumur hidup
No Rekomendasi Organisasi Profesi
*
: 0284/IBI.Cab.Kab.Bdg/III/2023
Tanggal Rekomendasi Organisasi Profesi
*
: 20-03-2023
Nama Sarana
*
: Pmb bidan Ria rismayanti.,Amd.Keb
Alamat Tempat Praktik
*
: Kp. Rancakaso RT. 001 RW. 004 Desa Padamukti, Kecamatan Solokanjeruk, Kabupaten Bandung
Izin Praktik yang ke
*
: Kesatu
Anggota Profesi
: Ya
Jenis Sarana
*
: Mandiri
LAMPIRAN PERSYARATAN (ASLI)
Scan Asli Surat Permohonan Izin Praktik (ditujukan kepada Kepala DPMPTSP Kab. Bandung ditandatangan diatas materai cukup)
*
:
Lihat File
Scan Asli Surat keterangan sehat yang terbaru dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik (jangka waktu surat maksimal 3 bulan)
*
:
Lihat File
Scan Asli Fotocopy STR yang masih berlaku dan legalisir asli
*
:
Lihat File
Scan Asli Surat pernyataan memiliki tempat kerja di Fasilitas Pelayanan Kesehatan (ditandatangan diatas materai cukup oleh pemohon)
*
:
Lihat File
Scan Asli Pas Foto Pemohon berwarna terbaru, berlatar belakang merah (format file .jpeg)
*
:
Lihat File
Surat keterangan dari Dinas Kesehatan setempat yang menyatakan belum/ sudah berpraktik di wilayah kabupaten/ kota bagi tenaga kesehatan dengan KTP Luar Kabupaten Bandung
:
Lihat File
Scan Asli Rekomendasi dari Organisasi Profesi
:
Lihat File
Surat pernyataan kesanggupan membina dua posyandu dan satu UKS diketahui Kepala PUSKESMAS/ UPDT/ UPF, Surat Rekomendasi Izin Praktik dan Lembar Hasil Visitasi UPDT Yankes/ Puskesmas sesuai dengan kedudukan tempat praktik mandiri. (Khusus Praktik Mandiri/
:
Lihat File
Scan Asli Surat Pernyataan Keabsahan Dokumen yang ditandatangan diatas materai cukup (Untuk yang berbadan hukum di atas kop perusahaan dan di cap perusahaan)
*
:
Lihat File
Scan Asli KTP
*
:
Lihat File
Scan asli SIP/ SIK yang telah dimiliki dan masih berlaku
:
Lihat File
Scan Asli Ijazah atau scan asli fotocopy ijazah yang dilegalisir
*
:
Lihat File