Data Pengajuan Surat Izin Praktik Tenaga Teknis Kefarmasian Izin Baru - RESI : 8ECD29
IDENTITAS PEMOHON / PEMILIK / PENANGGUNG JAWAB
NPWP Perorangan
No. KTP
Nama
Jabatan
Alamat
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
Kewarganegaraan
No.Handphone.
IDENTITAS PERUSAHAAN
NPWP
Nama Perusahaan
Alamat Perusahaan
Provinsi
JAWA BARAT
Kab/Kota
KAB BANDUNG
Kecamatan
Kelurahan/Desa
Telp. Perusahaan
Bentuk Perusahaan
Status Perusahaan
DATA DETAIL
No STRTTK
*
: OA00000195343523
Tempat Lahir
*
: BANDUNG
Tanggal Lahir
*
: 15-12-1995
Jenis Kelamin
*
: LAKI-LAKI
Lulusan
*
: AKADEMI FARMASI BUMI SILIWANGI
Tahun Lulusan
*
: 2017
STRTTK berlaku sampai dengan
*
: SEUMUR HIDUP
Nomor Rekomendasi Organisasi Profesi
*
: 399/ Rek/ SIPTTK/ Pafi/ X/Cab. Bdg/23
Untuk Kerja Sebagai
*
: TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN
Alamat Praktik Ke
*
: Kesatu
Nama Sarana
*
: APOTEK ALIEF
Alamat
*
: JL. RAYA BANJARAN NO. 576 RT. 002 RW. 001, DESA BOJONGMANGGU, KEC. PAMEUNGPEUK, Kab. Bandung
Jenis Sarana
*
: Mandiri
LAMPIRAN PERSYARATAN (ASLI)
Scan Asli Surat Permohonan Izin Praktik (ditujukan kepada Kepala DPMPTSP Kab. Bandung ditandatangan diatas materai cukup)
*
:
Lihat File
Scan Fotocopy STRTTK Legalisir Asli
*
:
Lihat File
Scan Asli Surat rekomendasi dari organisasi profesi
:
Lihat File
Scan Asli Pas Foto Pemohon berwarna terbaru, berlatar belakang merah (format file .jpeg)
*
:
Lihat File
Scan ijazah sesuai dengan pendidikannya
*
:
Lihat File
Scan Asli Surat keterangan sehat yang terbaru dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik (jangka waktu surat maksimal 3 bulan)
:
Lihat File
Scan Asli surat pernyataan memiliki tempat kerja di fasilitas pelayanan kefarmasian (ditandatangan diatas materai cukup oleh pemohon)
*
:
Lihat File
Scan Asli Surat Pernyataan Keabsahan Dokumen yang ditandatangan diatas materai cukup (Untuk yang berbadan hukum di atas kop perusahaan dan di cap perusahaan)
*
:
Lihat File
Scan Asli KTP
*
:
Lihat File
Surat keterangan dari Dinas Kesehatan setempat yang menyatakan belum/ sudah berpraktik di wilayah kabupaten/ kota bagi tenaga kesehatan dengan KTP Luar Kabupaten Bandung
:
Lihat File
Scan asli SIP/ SIK yang telah dimiliki dan masih berlaku
: