Form Pendaftaran Akun Perizinan
Perorangan
Badan Usaha
IDENTITAS PEMOHON
- Silahkan anda lengkapi formulir pendaftaran akun perizinan perorangan dibawah ini :
NPWP Perorangan
*
Password
*
Ulangi Password
*
No.KTP /NIK
*
Nama
*
Tanggal Lahir
*
Jenis Kelamin
*
-Pilih-
Laki-laki
Perempuan
Pekerjaan
*
-Pilih-
PNS
TNI
POLRI
Swasta
Lainnya
Pendidikan
*
-Pilih-
SD
SMP
SMA
D3
D4/S1
S2
S3
Lainnya
Jabatan
*
Alamat Lengkap (sesuai KTP)
*
Provinsi
*
-Pilih-
ACEH
BALI
BANTEN
BENGKULU
DI YOGYAKARTA
DKI JAKARTA
GORONTALO
JAMBI
JAWA BARAT
JAWA TENGAH
JAWA TIMUR
KALIMANTAN BARAT
KALIMANTAN SELATAN
KALIMANTAN TENGAH
KALIMANTAN TIMUR
KALIMANTAN UTARA
KEP. BANGKA BELITUNG
KEPULAUAN RIAU
LAMPUNG
MALUKU
MALUKU UTARA
NUSA TENGGARA BARAT
NUSA TENGGARA TIMUR
PAPUA
PAPUA BARAT
RIAU
SULAWESI BARAT
SULAWESI SELATAN
SULAWESI TENGAH
SULAWESI TENGGARA
SULAWESI UTARA
SUMATERA BARAT
SUMATERA SELATAN
SUMATERA UTARA
Kab/Kota
*
Kecamatan
*
Kelurahan/Desa
*
Kewarganegaraan
*
-Pilih-
WNI
WNA
No. Handphone
*
Alamat eMail
*
Kode Keamanan
Perhatian !
- Pastikan nomor telepon dan eMail anda benar dan masih aktif
- Nomor Handphone dan eMail anda akan dipergunakan untuk pengiriman notifikasi.
- Isian bertanda bintang (
*
) Harus diisi.
DAFTAR
KEMBALI
IDENTITAS PERUSAHAAN
- Silahkan anda lengkapi formulir pendaftaran akun perizinan perorangan dibawah ini :
No NPWP Badan Usaha
*
Password
*
Ulangi Password
*
Nama Perusahaan
*
Alamat Perusahaan
*
Provinsi
*
-Pilih-
ACEH
BALI
BANTEN
BENGKULU
DI YOGYAKARTA
DKI JAKARTA
GORONTALO
JAMBI
JAWA BARAT
JAWA TENGAH
JAWA TIMUR
KALIMANTAN BARAT
KALIMANTAN SELATAN
KALIMANTAN TENGAH
KALIMANTAN TIMUR
KALIMANTAN UTARA
KEP. BANGKA BELITUNG
KEPULAUAN RIAU
LAMPUNG
MALUKU
MALUKU UTARA
NUSA TENGGARA BARAT
NUSA TENGGARA TIMUR
PAPUA
PAPUA BARAT
RIAU
SULAWESI BARAT
SULAWESI SELATAN
SULAWESI TENGAH
SULAWESI TENGGARA
SULAWESI UTARA
SUMATERA BARAT
SUMATERA SELATAN
SUMATERA UTARA
Kab/Kota
*
Kecamatan
*
Kelurahan
*
Telp. Perusahaan
Bentuk Perusahaan
*
-Pilih-
Badan Hukum Publik
Bentuk Usaha Lain
Koperasi
Persekutuan Firma
Persekutuan Komanditer
Perseroan Terbatas
Perusahaan Asing
Perusahaan Perorangan
Yayasan
Status Perusahaan
*
-Pilih-
Kantor Cabang
Kantor Pembantu
Kantor Pusat
Kantor Tunggal
Perwakilan
IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB PERUSAHAAN
- Isi form berikut dengan benar sesuai dengan KTP yang masih berlaku.
- Data yang tidak sesuai dengan KTP dapat menyebabkan Izin yang anda ajukan ditolak.
No. KTP / Pasport
*
Nama
*
Tanggal Lahir
*
Jenis Kelamin
*
-Pilih-
Laki-laki
Perempuan
Pekerjaan
*
-Pilih-
PNS
TNI
POLRI
Swasta
Lainnya
Pendidikan
*
-Pilih-
SD
SMP
SMA
D3
D4/S1
S2
S3
Lainnya
Jabatan
*
Alamat Lengkap (sesuai KTP)
*
Provinsi
*
-Pilih-
ACEH
BALI
BANTEN
BENGKULU
DI YOGYAKARTA
DKI JAKARTA
GORONTALO
JAMBI
JAWA BARAT
JAWA TENGAH
JAWA TIMUR
KALIMANTAN BARAT
KALIMANTAN SELATAN
KALIMANTAN TENGAH
KALIMANTAN TIMUR
KALIMANTAN UTARA
KEP. BANGKA BELITUNG
KEPULAUAN RIAU
LAMPUNG
MALUKU
MALUKU UTARA
NUSA TENGGARA BARAT
NUSA TENGGARA TIMUR
PAPUA
PAPUA BARAT
RIAU
SULAWESI BARAT
SULAWESI SELATAN
SULAWESI TENGAH
SULAWESI TENGGARA
SULAWESI UTARA
SUMATERA BARAT
SUMATERA SELATAN
SUMATERA UTARA
Kab/Kota
*
Kecamatan
*
Kelurahan/Desa
*
Kewarganegaraan
*
-Pilih-
WNI
WNA
No.Handphone
*
Alamat eMail
*
Kode Keamanan
Perhatian !
- Pastikan nomor telepon dan eMail anda benar dan masih aktif
- Nomor Handphone dan eMail anda akan dipergunakan untuk pengiriman notifikasi.
- Isian bertanda bintang (
*
) Harus diisi.
DAFTAR
KEMBALI
